Stationsapotheker

Mehr Patientensicherheit im Krankenhaus

Von Daniela Hüttemann

Bei der Auswahl und Verabreichung von Arzneimitteln kann so einiges schiefgehen – vor allem, wenn viele Medikamente gleichzeitig angewendet werden müssen, wie es häufig im Krankenhaus der Fall ist. Apothekerinnen und Apotheker können als Teil des Stationsteams die Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung mitbegleiten und dabei das Pflege- und ärztliche Personal beraten und entlasten, um so die Patientensicherheit zu erhöhen. ^[1]https://www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Mehr_Sicherheit_bei_der_Arzneimitteltherapie.pdf

Die Arzneimitteltherapie im Krankenhaus ist häufig noch komplizierter als eine herkömmliche Behandlung bei Ärztinnen und Ärzten im niedergelassenen Bereich. Stimmt die Dosierung der Intensivtherapie? Muss das Arzneimittel an die Nierenfunktion angepasst werden? Gibt es eine geeignete Arzneiform für das Neugeborene? Könnten manche Symptome eine Nebenwirkung sein? Vertragen sich die verordneten Arzneimittel? Wie und in welcher Reihenfolge werden sie am besten gegeben? Kann vielleicht auch auf ein Präparat verzichtet werden oder sieht die Therapieleitlinie sogar mehr Arzneistoffe vor? Ist das Medikament überhaupt lieferbar und was wäre die Alternative? All das sind Fragen, bei denen Ärzte oder Ärztinnen und Pflegepersonal gern auf das Fachwissen klinisch tätiger Pharmazeuten und Pharmazeutinnen zurückgreifen.

Früher berieten die Apothekerinnen und Apotheker im Krankenhaus in Deutschland in erster Linie telefonisch oder elektronisch aus der Zentralapotheke heraus und waren eher sporadisch auf den Stationen anzutreffen. In Ländern wie den USA und Großbritannien dagegen sind sie bereits seit längerer Zeit auch fester Bestandteil der Stationsteams^[2]https://qualitysafety.bmj.com/content/14/3/207.

In den letzten 20 Jahren hat sich dieses Konzept, das eine viel engere und persönlichere Betreuung des Patienten sowie ein umfassendes Medikationsmanagement ermöglicht, immer mehr in Deutschland etabliert. Ziel der ADKA, des Bundesverbandes der Krankenhausapotheker, ist es Rahmenbedingungen für den flächendeckenden, bundesweiten Einsatz von Stationsapothekerinnen und Stationsapothekern in deutschen Krankenhäusern zu schaffen.

Was machen Stationsapotheker?

Stationsapotheker sind regelmäßig auf den von ihnen betreuten Stationen anwesend, aber auch an die versorgende Apotheke angebunden. Sie stehen jederzeit für Fragen von Ärzten und Pflegepersonal bereit und nehmen an Teambesprechungen und Visiten teil. Wesentlicher Teil ihrer Arbeit sind sogenannte Kurvenvisiten. Dabei schaut sich die Apothekerin oder der Apotheker die Patientenakte mit verordneten Medikamenten und Laborwerten an.

Stationsapotheker sind auch bei der Aufnahme und Entlassung von Patientinnen und Patienten involviert. So befragen sie diese zum Beispiel, welche verordneten und rezeptfrei erworbenen Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel sie wann und wie einnehmen (Arzneimittelanamnese). Sie stellen die vom Haus- oder Facharzt verordneten Präparate dann auf die sogenannte Hausliste um, also die vorrätigen Medikamente um, da Krankenhäuser in der Regel einen Wirkstoff nur von einem oder wenigen Herstellern vorrätig haben. Manchmal ist auch nur ein bestimmter Arzneistoff aus einer Wirkstoffgruppe vorrätig und der Patient wird auf diesen umgestellt.

Bei der Anamnese prüfen Stationsapotheker bereits unter anderem, ob Doppelverordnungen vorliegen, die Dosierungen stimmen, ein Medikament überhaupt nötig ist oder Probleme macht und besprechen dies mit dem Ärzteteam. Denn immerhin geht jede zehnte Krankenhauseinweisung auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurück^[3]Jha A: Summary on the evidence of patient safety: Implications for research. Genf: WHO, 2008.

Die Medikation wird im Krankenhaus umgestellt und optimiert, zum Beispiel, weil eine neue Erkrankung diagnostiziert wurde. Werden Medikamente im Krankenhaus neu angesetzt, erklären mancherorts Stationsapotheker den Patienten noch am Krankenbett, wie sie richtig angewendet werden, zum Beispiel Insulin-Spritzen oder Asthmasprays. Bei einem Entlassgespräch können Stationsapotheker den neuen Medikationsplan Schritt für Schritt mit dem Patienten durchgehen.

Wieso braucht es Stationsapotheker?

Je komplizierter die Arzneimitteltherapie, desto größer die Gefahr von Fehlern^[4]https://www.arzneimitteltherapie.de/heftarchiv/2010/09/fehler-bei-parenteraler-gabe-von-arzneimitteln-haufigkeit-und-risikofaktoren.html, vor allem bei knappem Personal, sei es bei der Verordnung, beim Stellen der richtigen Medikamente für den richtigen Patienten oder die korrekte Anwendung. Erfahrungen und auch wissenschaftliche Studien zeigen: Ist eine Apothekerin oder ein Apotheker direkt auf einer Station tätig, steigert dies die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) und somit auch die Patientensicherheit allgemein ^[5]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30389320/.

Eine Untersuchung in 20 britischen Krankenhäuser aus dem Jahr 2015 kam auf 11.235 Medikationsfehler bei 124.260 Verordnungen – das entspricht etwa neun Fehlern pro 100 verordneten Arzneimitteln. 40 Prozent dieser Fehler wurden als geringfügig eingestuft; 53 Prozent wären jedoch dagegen potenziell schädlich, 5 Prozent schwerwiegend und 2 Prozent tödlich gewesen. Die gute Nachricht: „Fast alle Fehler wurden vom Apotheker entdeckt, bevor sie dem Patienten Schaden zufügen konnten“, so die Studienautoren^[6]Ashcroft DM et al., Drug Saf. 2015; 38:833-43; doi: 10.1007/s40264-015-0320-x.

Auch für Deutschland gibt es erste Daten: In einer Doktorarbeit aus dem Jahr 2019 beispielsweise wurde der Einfluss von klinischen Pharmazeuten auf einer chirurgischen Intensivstation untersucht. Dort überprüften zwei Apotheker die Medikation von 336 Patienten. Sie konnten so die Fehlerrate von ursprünglich 14,2 Prozent auf 5,13 Prozent senken, allein durch Kurvenvisiten. Begleitete ein Apotheker darüber hinaus die Ärztinnen und Ärzte bei ihrer täglichen Patientenvisite, sank die Fehlerrate sogar auf 3,25 Prozent^[7]Kessemeier, N, doi: 10.17192/z2019.0521.

Fall Niels H.

Die allermeisten Fehler passieren nicht in böser Absicht. Anders war dies im Fall „der Pflegemorde“^[8]https://nwzonline.pageflow.io/der-fall-niels-hogel. Niels H. war von 1999 bis 2005 als Krankenpfleger in Oldenburg und Delmenhorst tätig. Wenn er Dienst hatte, traten auffällig viele Fälle von Reanimationen und Sterbefällen auf, oft aufgrund von Herz-Rhythmus-Störungen oder Blutdruckabfall.

Wie sich herausstellte, hatte Niels H. diese Verschlechterung des Patientenzustands selbst durch Manipulation der Medikation oder Gabe bestimmter Herz-Kreislauf-Mittel wie Ajmalin herbeigeführt^[9]https://www.nwzonline.de/region/oldenburg-die-akte-hoegel-die-morde-auf-frischer-tat-ertappt_a_50,0,3985268394.html# – um die Patienten zu reanimieren und dann als Held dazustehen. Zahlreiche seiner Opfer starben jedoch; die genaue Zahl ließ sich nie genau beweisen, da nicht alle Leichen untersucht werden konnten oder ihr Zustand den Nachweis der Medikamente nicht mehr zuließ.

Es gab mehrere Prozesse. Bereits 2006 wurde er wegen versuchten Todschlags verurteilt. 2015 gestand er mehr als 30 Morde. 2019 wurde er in 85 Fällen des Mordes für schuldig gesprochen und zum zweiten Mal zu lebenslanger Haft verurteilt^[10]https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2020/2020121.html.

Was haben die Pflegemorde mit Stationsapothekern zu tun?

„In der Folge hat man nicht nur darüber nachgedacht, wie sich solche Fälle in Zukunft verhindern lassen, sondern auch, wie man die Risiken im Krankenhaus generell verringert, zum Beispiel durch konsequente Anwendung des Vier-Augen-Prinzips und mehr Qualitätssicherung“, erklärt Dr. Thomas Vorwerk, Chefapotheker des KRH Klinikums Region Hannover  und Präsident der ADKA – Bundesverband deutscher Krankenhausapotheker .

Als Reaktion reformierte man 2018 in Niedersachsen das Krankenhausgesetz, um die Patientensicherheit zu erhöhen^[11]https://www.ms.niedersachsen.de/startseite/service_kontakt/presseinformationen/landtag-beschliet-novelle-des-krankenhausgesetzes-einstimmig-170279.html. Neben genaueren Vorgaben zu klinikinternen Arzneimittelkommissionen und anonymen Fehlermeldesystemen  ist eine wichtige Maßnahme die verpflichtende Einführung von Stationsapothekern „in ausreichender Zahl“ in niedersächsischen Krankenhäusern, die ab dem 1. Januar 2022 gilt. Sie sollen neben den oben beschriebenen Aufgaben auch als zusätzliche Kontrollinstanz fungieren, um mögliche Unregelmäßigkeiten im Arzneimittelverbrauch einer Station frühzeitig zu erkennen.

Gibt es überall Stationsapotheker?

Gibt es überall Stationsapotheker?

In den anderen Bundesländern sind Krankenhäuser dagegen bislang nicht verpflichtet, Stationsapotheker einzusetzen; allerdings diskutiert die Politik darüber unter anderem in Hamburg, Schleswig-Holstein, Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen. „Generell gibt es eine Offenheit und Problemeinsicht“, schildert Vorwerk seine Erfahrungen aus Gesprächen als ADKA-Präsident. Genaue Zahlen, wie viele Stationsapothekerinnen und -apotheker bereits bundesweit im Einsatz sind, liegen nicht vor. Sie sind in der Regel für mehrere Stationen zuständig und haben weiterhin noch andere Aufgaben in der Krankenhausapotheke.

So oder so ist das Berufsbild immer gefragter – nicht nur, weil es eine attraktive und anspruchsvolle Aufgabe für Apothekerinnen und Apotheker ist, sondern auch, weil so das medizinische und pflegerische Personal entlastet und letztlich Kosten gespart werden können^[14]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30389320. In der oben zitierten Doktorarbeit zum Einsatz klinischer Pharmazeuten auf einer chirurgischen Intensivstation konnten abzüglich der zusätzlich entstandenen Personalkosten knapp 40.000 Euro an Arzneimittelkosten eingespart werden^[15]Kessemeier, N. doi: 10.17192/r2019.0521

Auf welchen Stationen werden Apotheker besonders gebraucht?

Grundsätzlich können Stationsapotheker in jedem Krankenhaus für mehr Sicherheit sorgen, von der Grund- bis zur Maximalversorgung. „Stationsapotheker sollten auf jeden Fall überall dort zum Einsatz kommen, wo Hochrisiko-Therapien erfolgen, beispielsweise auf Intensivstationen, in der Onkologie und Geriatrie“, meint Vorwerk.

Beispiel Onkologie: Eine Krebstherapie besteht meist aus vielen stark wirksamen, aber auch potenziell toxischen Medikamenten mit hohem Risiko für Wechsel- und Nebenwirkungen. Die Dosis muss oft individuell an den Patienten angepasst werden, was Ärzte berechnen und die herstellende Apotheke vor der Herstellung überprüft. Viele Medikamente müssen parenteral, zum Beispiel als Infusion gegeben werden, was ebenfalls risikoanfälliger ist, als eine Tablette zu schlucken. Hinzu kommen Begleittherapien, zum Beispiel gegen Übelkeit und Schmerzen, die Apotheker optimieren können.

Beispiel Geriatrie: In der Altersmedizin liegt das Hauptproblem in der Multimorbidität der Patienten, also der Vielzahl von Grunderkrankungen. Damit verbunden ist oft eine hohe Anzahl täglich einzunehmender Medikamente – zehn und mehr Präparate sind keine Seltenheit^[16]https://www.pharmazeutische-zeitung.de/medikationsanalysen-auf-demweg-in-den-apothekenalltag-125807. Dementsprechend hoch ist das Risiko für Wechselwirkungen. Zudem sind viele Arzneistoffe aufgrund des veränderten Stoffwechsels nicht ohne Weiteres für ältere Menschen geeignet^[17]https://cme.medlearning.de/arz/polypharmazie_geriatrie/pdf/cme.pdf. Hier suchen Apotheker nach Alternativen oder geben Empfehlungen zur Dosisanpassung.

Beispiel Chirurgie: Ebenfalls häufiger Einsatzort für Stationsapotheker sind chirurgische Abteilungen. „Die meisten Patienten mit geplanten Eingriffen kommen, um operiert zu werden, nicht um ihre Arzneimitteltherapie zu optimieren, deren Wirkung jedoch Einfluss auf die OP haben kann“, so Vorwerk^[18]https://www.pharmazeutische-zeitung.de/dauermedikation-pruefen-und-anpassen-121123/. Die eher handwerklich orientierten Chirurgen seien hier oft dankbar, wenn Apotheker die Medikation vorab überprüfen und darauf achten, welche Medikamente eventuell rund um die Operation abgesetzt oder umgestellt werden müssen.

„Darüber hinaus werden vor allem auf internistischen Stationen wie der Neurologie, Kardiologie oder Gastroenterologie Spezialkenntnisse benötigt“, so Vorwerk. „Daher spezialisieren sich Stationsapotheker ähnlich wie Fachärzte auf die Gebiete der von ihnen betreuten Stationen.“

Aus dem Berufsalltag eines Stationsapothekers im Kinderkrankenhaus

Kinder bekommen im Schnitt deutlich weniger Arzneimittel verordnet als Erwachsene. Aber: „In der Pädiatrie geht es vor allem darum, einen passenden Wirkstoff in kindgerechter Arzneiform zu finden und die Dosis an Gewicht und Stoffwechsel des Patienten anzupassen“, erzählt Jürgens. Dazu gehöre auch viel Recherchearbeit, da es viel zu wenig auch an Kindern geprüfte und zugelassene Medikamente gibt. „Das Gute, wenn man eine feste Station hat, ist, dass man neben dem Stationschef und der Pflege eine Konstante für Mitarbeiter und Patienten ist, denn die ärztlichen Mitarbeiter rotieren oft“, so der Apotheker. Die gemeinsame Optimierung der Arzneimitteltherapie auf Augenhöhe mache ihm besonders viel Spaß.

Auch an „seinem“ Krankenhaus habe man mit Pilotprojekten für Stationsapotheker angefangen, zuerst in den Bereichen mit kritischer Arzneimitteltherapie wie Endokrinologie, Anästhesie und Neurologie. Jürgens: „Auch im Krankenhaus gilt der Slogan: Zu Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker – das können wir auf Station besonders gut.“

Foto: Titel/KRH Klinikum Region Hannover/Stefan Gallwitz
Foto: Dr. Thomas Vorwerk/KRH Klinikum Region Hannover/Stefan Gallwitz
Foto: Apothekerkammer Niedersachsen/Daniel Möller